अनुसूची – ४

(नियम १९ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)

    ………………  संरक्षण क्षेत्र

        ……………….  संरक्षण कार्यालय

सिनेमा वा डकुमेन्ट्री फिल्म खिच्ने अनुमतिपत्र

• सिनेमा वा डकुमेन्ट्री फिल्म खिच्न वा बनाउन चाहेने व्यक्ति/संस्थाको नाम:
• अनुमतिप प्राप्त गर्नेको ठेगाना र नागरिकता:
• सिनेमा वा डकुमेन्ट्री फिल्म खिच्न वा बनाउन दिएको क्षेत्रको चार किल्ला:
• सिनेमा वा डकुमेन्ट्री फिल्म खिच्न वा बनाउन दिएको अवधि र दस्तूर:
• अनुमतिपत्र बुझिलिनेको दस्तखत:

नाम, थर:

उमेर:

नागरिकता:

ठेगाना: स्थायी:

अस्थायी:

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको

दस्तखत …………..

नाम, थर ………………

दर्जा ………………..

मिति ……………….